医案整理
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：女
- 年龄：52岁
- 病历号：120582
初诊信息
- 日期：2015年4月10日
- 主诉：反复头晕2年加重2周
- 既往史：摔伤致头部外伤史2年
- 现症：
- 心悸胆怯
- 失眠健忘
- 头晕神疲，面色不华
- 头痛
- 恶心欲吐
- 耳鸣
- 脘腹胀闷，不思饮食
- 睡眠差，早醒，夜间入睡不足5小时
- 舌象：舌质澹，舌苔薄白
- 脉象：脉细弱
- 体征：
- 血压：110/74mmHg
- 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音
- 心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5~1.0cm, 无抬举性搏动，心浊音界不大，律齐，未闻及早搏，心音弱，未闻及心包摩擦音
- 腹平软，无压痛及反跳痛
- 肝脾肋下未触及
- 双下肢无水肿
- 辅助检查：
- 2013年本科住院时：心电图：陈旧性下壁心梗，ST段改变
- 心脏彩超：右室轻大，室间隔轻度增厚，左室舒张功能减低，二尖瓣少量返流
西医诊断
- 诊断：冠心病，陈旧性下壁心梗
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛
- 证型：痰瘀阻窍