中医医案
患者信息
- 姓名: 张xx
- 性别: 女
- 年龄: 56岁
- 住院号: 19538
- 就诊日期: 1980年7月15日
主诉
因持续高热5天，意识障碍伴头痛呕吐3天住院。
临床表现
- 体温: 38~39°C
- 症状: 不寒但热，头痛呕吐，烦躁谵妄，神志恍惚，循衣摸床
- 体征:
- 急性病容
- 神志不清
- 周身皮肤未见出血点
- 巩膜无黄染
- 瞳孔等大，对光反射存在
- 牙关紧闭
- 颈部有抵抗
- 心肺(一)
- 肝脾(一)
- 四肢肌张力较强
辅助检查
- 腰椎穿刺:
- 脑脊液: 透明清晰
- 蛋白: (+)
- 糖: 78毫克%
- 氯化物: 90毫当量/升
- 白细胞: 126/立方毫米
- 分类: 单核细胞100%
- 周围血象:
- 白细胞总数: 3,700/立方毫米
- 分类: 嗜中性81%，淋巴19%
- 血培养: (一)
- 血沉: 18毫米/1小时
- 尿常规:
- 蛋白: 痕迹
- 红细胞: 2~4
诊断
- 西医诊断: 病毒性脑炎
- 中医诊断: 暑温
- 中医辨证: 暑温挟湿之证
按语
患者年过七七，阴气不足，外感暑邪，骤然起病，邪热迅即内传，由卫气而至营分，故见高热无汗，神昏躁动，言无伦次，舌质红绛而干；热甚动风，以及热甚伤阴，筋失所养，亦使肝风内动，故见两上肢不时拘挛抽搐，颈部强硬；暑必挟湿，湿热相合，故尿少黄赤，舌苔黄腻，脉象滑数。