泌尿系感染医案

患者信息

• 姓名：吕某
• 性别：女
• 年龄：28岁
• 初诊日期：1989年9月5日

主诉

患者3日前因服冷饮之后，自觉恶寒发热，排尿不适，尿频，尿急，继而发冷寒战恶风，尿道灼热刺痛，去医院就诊，查体温39.6℃，WBC23×10°/L, 尿检：白细胞3050个/高倍视野，红细胞10个20个/每高倍视野，脓球少量，诊断为急性泌尿系感染，用抗生素与解热止痛药后，大汗出，热退，寒战止，从第2天开始又复作，特来求赵老医治。

现病史

• 刻下症状：发热恶风，尿频，尿急，尿道灼热刺痛，排尿不尽，小腹拘急，腰部发凉且痛，舌质红苔薄白，脉滑细且数，体温38.6℃，尿检查：白细胞满视野，红细胞20~30个/高倍视野，脓球大量。
• 二诊症状：服药3剂发热见轻，又服4剂，热退，尿路刺激症消失，大便偏干，小便色赤，体温正常，尿常规检查：白血球35个/高倍视野，红血球02个/高倍视野，湿邪渐化，余热未愈。

诊断

• 西医诊断：急性泌尿系感染
• 中医诊断：淋证
• 证型：湿热蕴郁，下注膀胱

治疗方案