史××医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：19岁
- 婚姻状况：未婚
- 职业：学生
- 住院号：14144
- 就诊日期：1982年6月28日
主诉及病史
- 主诉：右少腹间歇性疼痛，痛剧时局部有物隆起，掣及胁腰，伴发热（T39℃），痛时即便，便后痛减。腹泻日3~4次，夹脓血粘液，胃脘胀满欲呕，喜温喜按，不思饮食，头昏心悸，自汗气短，肢倦乏力，日渐消瘦，病已5年余。
- 既往史：有反复不愈的“口疮”，病史10余年。1978年4月在某医院经剖腹探查，取病理组织活检（病理号344048），确诊为“克隆氏病”，行外科手术后，症状缓解。1980年10月1日症复发。10月25在该医院作钡剂灌肠（X线号31189）示：右半结肠切除术后残留之结肠、回肠及回肠末端充盈缺损。10月28日作全消化道造影示：盲肠卵石样充盈缺损及右半结肠短缩，考虑为克隆氏病复发。1982年初上症又复发，该医院建议再行手术治疗，患者因体质极差而未同意，遂来我院要求服中药治疗。
体征及舌脉
- 体征：大骨枯藁，大肉陷下（体重34公斤），面黄无泽，语音低微，屈膝抱腹，行动艰难，一派极度衰弱，痛苦难言之象。
- 舌象：舌质澹，苔白腻，前半部剥脱。
- 脉象：弦细数无力。
辨证分析
- 初辨：脏腑湿热，升降失调，中气不足。
- 治疗原则：温中补虚，调和升降，缓急理气止痛。