李某眩晕医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：82岁
• 初诊日期：2009年2月27日

主诉

头晕10天。

初诊情况

1. 病史

• 诱因：春节期间劳累、饮食不节
• 症状：3次发作性头晕头胀，血压最高达220/105mmHg
• 缓解：当地医生予“心痛定”含服后缓解
• 伴随症状：发作时无肢体活动障碍及恶心呕吐等症

2. 体格检查

• 血压：160/100mmHg
• 双肾区：无叩击痛
• 双下肢：无水肿

3. 体征

• 舌象：暗红，舌体胖大
• 苔象：薄黄
• 脉象：弦滑

4. 实验室检查

• 肝肾功能：正常
• B超：肝、胆、脾、胰、双肾未见异常
• 心电图：大致正常
• 血脂：甘油三酯：1.87mmol/L, 胆固醇6.52mmol/L

5. 辨证分析

• 《素问·至真要大论》：诸风掉眩，皆属于肝。肝为肾之子，肾水不足，不能涵养肝木，虚风上扰，故见眩晕。
• 患者情况：年届八旬，肾中空虚，失其封藏则夜尿频多。火不生土则脾气虚弱，脾失健运则食欲不振，倦怠乏力。

6. 中医诊断

• 眩晕：肝肾阴虚

7. 西医诊断

• 高血压病：Ⅲ级

8. 治法

• 平肝潜阳，健脾补肾

9. 方药

• 自拟方
  • 夏枯草15g
  • 菊花15g
  • 钩藤10g
  • 赤芍10g
  • 川芎12g
  • 怀牛膝10g
  • 地龙15g
  • 葛根10g
  • 石菖蒲10g
  • 丹参15g
  • 黄精10g
  • 泽泻15g
  • 茯苓15g
  • 焦三仙各10g
  • 鸡内金10g
  • 仙灵脾10g
  • 甘草10g
• 煎服方法：7剂，水煎服

二诊情况

• 日期：2009年3月9日
• 症状变化：头晕好转，血压：145155/8595mmHg
• 舌象：暗红，苔后部黄厚
• 脉象：弦滑
• 调整方药：去仙灵脾，加焦栀子10g, 苡仁20g

三诊情况

• 日期：2009年3月24日
• 症状变化：头晕、精神明显好转，食欲转佳，血压正常
• 舌象：暗稍红，苔薄黄
• 脉象：弦细
• 调整方药：加山药20g, 仙灵脾10g, 炒杜仲15g, 寄生10g

治疗方案