医案整理
患者信息
- 姓名：徐某
- 性别：男
- 年龄：33岁
- 职业：商人，某公司管理人员
初诊（2004年3月16日）
主诉
- 常流脓涕伴鼻呼吸不畅、嗅觉减退多年。
病史
- 病起于高中上学之际，常年鼻呼吸不畅，双鼻脓涕较多，咽部不适，频做咳痰动作。
- 5年前在当地医院行第一次手术治疗，术后病情一度缓解但未能痊愈。
- 术后半年余病情再度加剧，症状如术前且更为明显，尤以鼻塞流涕咯痰表现突出。
- 3年前至某上级医院再次手术治疗，第二次手术后症状得到控制，但好景不长，年余后病情又发，症状如前，并见头痛加剧，睡眠不安，鼾声明显。
- 去年初行第三次手术，术后半年感觉尚可，但近半年来症状再次复发，脓涕不断，头昏痛难受，晚间难以入睡，鼾声响亮，白昼精神不佳，遂求助中医治疗。
体征
- 鼻塞明显，多呈持续性，间有鼻通气之时，但持续时间有限。
- 涕流脓性而较多，常需擤鼻。
- 咽部多痰，频频咯痰。
- 精神不佳，食纳乏味，易倦，难以长时坚持工作。
- 入睡较易但频频醒来，夜尿较频，大便时燥时溏，以晨起稀溏便较多。
- 患者体型虽胖，但面色不佳，皖白之象明显。
- 舌澹，边有色黯瘀斑瘀点，苔白较厚，舌根之苔偏腻，脉细弱，尺脉尤甚。
- 查鼻腔黏膜黯红，下甲肿胀较为显着，中隔不规则偏曲，中甲水肿显着，形态异常，并呈轻度息肉样变，中道已经开放，鼻内镜下见术腔黏膜水肿明显，存在局限性息肉样变，窦腔积有较多黏液脓性分泌物，双侧下鼻甲后段与中隔之间均有条索状粘连带形成，致后段鼻腔狭窄。
- 咽部黏膜黯红，咽峡部较为狭窄，悬雍垂较长，双侧扁桃体大部萎缩，咽后壁淋巴滤泡较多而粗大，鼻咽黏膜黯红且较粗糙，双侧咽隐窝处均有黏液脓性分泌物积留，舌根淋巴组织增生明显。
辨证分析
- 患者气阳虚衰，不能温化水湿，寒凝收引，气虚推动无力，以致痰湿瘀积窦窍，清窍不利，而有鼻塞、嗅觉减退，多脓涕诸症。
- 舌淡，边有色黯瘀斑瘀点，苔白较厚，舌根之苔偏腻，脉细弱，尺脉尤甚，为气阳虚衰、痰湿瘀积之征。
诊断
- 慢鼻渊[慢性鼻-鼻窦炎术后（双），鼻腔粘连（双）]。
辨证
- 脾肾气阳虚弱，痰湿瘀积窦窍证。