调理脾胃法治疗水肿医案

基本信息

• 患者姓名：某女
• 年龄：49岁
• 初诊时间：2010年9月6日
• 会诊医生：聂莉芳教授

主诉及现病史

• 主诉：双下肢水肿1年余。
• 现病史：
  • 1年前劳累后出现双下肢水肿，为对称可凹性，晨轻暮重，休息后可好转，伴疲乏，不伴心悸、头晕、胸闷、憋气、活动耐量下降。
  • 同时发现尿中带有泡沫，尿量、尿色正常。约一周后出现眼睑、颜面轻度水肿，可自行消退。
  • 2009年12月24小时尿蛋白定量：5.71g, 肾穿刺病理诊断：非典型膜性肾病。
  • 感染疾病筛查：HbsAg(+)，HBV-DNA:8.95×10³/L, 考虑乙肝相关性肾病可能性大，抗HCV(+)，提示病毒有复制。
  • 约20天后出现左上腹痛，左肾区叩击痛，肾脏血管B超提示肾静脉血栓形成，予以低分子肝素抗凝。
  • 3个月前患者水肿症状加重，伴见腹胀，胸闷，气喘等症，B超提示左侧胸腔积液、腹腔积液，予以抽取胸水治疗，胸水常规提示感染，予以抗感染、扩容、利尿等对症治疗。
  • 近3个月来水肿、胸闷症状时有反复，刻下症：双下肢水肿明显，有胸水和腹水，周身乏力，不能下地活动，小便中有泡沫，24小时尿量800~1000ml, 纳少，每日主食2两，偶有恶心，未见呕吐，时有胸闷喘憋，大便日2次，量少质稀，夜眠差。

既往史

• 高脂血症：病史5年。
• 输血感染丙肝病毒。
• 甲减：病史9月余，目前口服优甲乐。

检查

• 舌象：澹红边有齿痕苔薄黄。
• 脉象：滑。
• 血压：120/70mmHg。
• 体态：偏瘦，面色萎黄，眼睑及爪甲色澹白。
• 血生化：TP39.7g/L, ALB15.6g/L, Scr151.3μmol/L, TG12.82mmol/L, TCH13.88mmol/L。
• B超：右侧胸水（中量），左侧胸水（少量）；腹水（中~大量）。

中医诊断

• 水肿，属脾胃虚弱。

西医诊断

• 肾病综合征，非典型膜性肾病。
• 肾功能不全。
• 左肾静脉血栓形成。
• 甲状腺功能减退。

治疗方案