郁病（抑郁状态）医案
一诊
患者信息
- 姓名：姚某
- 性别：女
- 年龄：60岁
- 就诊日期：2011年3月16日
主诉
- 心情抑郁4个月，伴阵发性头晕2天
现病史
- 4个月前无明显诱因出现左侧肢体活动不利，前往某医院，行头颅MRI平扫+增强。诊断：右侧放射冠区及右侧颞叶深部多发梗死（亚急性期）；双侧大脑半球、右侧丘脑多发腔隙性梗死；鞍内囊性病变。经住院治疗，病情有所好转出院。
- 患者中风后心情抑郁，2天前无明显诱因出现阵发性头晕。
- 无视物旋转，无恶心、呕吐，无耳鸣。
- 心情抑郁，阵发性头晕，左侧肢体活动不利，时有头痛。
- 每日都有数次自觉胸腹有气自上而下攻冲，令其更加烦躁。
- 曾服用很多中药汤剂，多从疏肝解郁入手，但疗效甚微。
- 夜眠及饮食较好，二便正常。
既往史
- 糖尿病病史7年，现应用诺和灵30R皮下注射。
- 高血压病史2年，最高时达180/110mmHg,现应用络活喜及替米沙坦口服。
- 左眼外展神经麻痹病史4个月，双眼老年性白内障病史4个月。
体征
- 血压140/80mmHg。
- 神经系统检查：意识清楚，语言流利，概测智能正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3mm,眼球各方向活动自如，双侧鼻唇沟对称，伸舌左偏，左侧上肢近端肌力2级，远端肌力1级，下肢肌力3级，肌张力正常，左上肢痛觉减退，四肢腱反射对称存在，双侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。
- 头颅MRI平扫+增强示：右侧放射冠区及右侧颞叶深部可见多发点片状长T1、长T2信号，边缘欠清晰，双侧大脑半球、右侧丘脑可见多发点片状长T1、长T2信号，边缘清晰。
- 颈椎正侧双斜位检查所见：钩椎关节变尖，项韧带内见条状钙化影。
- 印象诊断：颈椎病。
辅助检查
- 抑郁自评量表(SDS)报告单回报，SDS53.75分，诊断：轻度抑郁。
- 焦虑自评量表(SAS)报告单回报，SAS53.75分，诊断：轻度焦虑。
中医诊断
- 中医诊断：郁病（肝气郁结），中风（中经络，风痰瘀阻）。
- 西医诊断：抑郁状态，焦虑状态，脑梗死，2型糖尿病，高血压病(3级，极高危险组)，颈椎病（溷合型)。
治则治法
- 疏肝解郁理气，息风化痰通络。