医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：女
- 年龄：69岁
- 首次就诊日期：2011年10月1日
主诉
突发右侧肢体活动不利，伴口角左歪1个月余。
病史
- 发病时间：2011年8月22日
- 主要症状：右侧肢体活动障碍伴麻木，口角左歪，流涎，言语不清
- 治疗情况：在当地诊所治疗，无明显好转，转诊湘雅医院
- 诊断：脑梗死
- 检查结果：CTA检查示：左侧颈内动脉大脑中动脉起始部及右侧椎动脉起始部局限性狭窄，考虑动脉硬化可能；TCD:颈动脉粥样硬化
- 既往病史：糖尿病、高脂血症、高血压病、三叉神经痛、白内障
- 用药情况：格列齐特缓释片及阿卡波糖降糖
查体
- 血压：150/76mmHg
- 舌象：舌质淡红，苔少
- 脉象：脉弦细
- 体征：右侧肢体肌力4级，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中，行走迟缓
中医诊断
- 中医诊断：缺血性中风（中经络，恢复期）；脑络痹
- 西医诊断：动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（恢复期）
辨证
- 证型：气滞血瘀，风痰阻络证