医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 职业：农民
- 初诊日期：2014年6月16日
主诉
突发右侧肢体软弱无力3天。
既往史
高血压病史15年。
现病史
3天前晨起发现右侧肢体软弱无力，遂就诊于附近卫生院，被诊断为缺血性中风，予扩血管，改善脑供血治疗，口服阿司匹林、维生素E、尼莫地平等治疗3天后，上症无明显改善，遂来我院。
症状
- 头昏头痛
- 语言謇涩
- 右侧肢体软弱
- 口干纳差
- 疲乏
- 动则心悸
- 苔黄薄腻
- 质暗
- 脉弦滑细
体征
- BP180/110mmHg
- 语言欠利
- 右上肢肌力近端为5级，远端为4级
- 右手指鼻欠稳准
- 右下肢肌力为4级
- 右巴氏征(+)
辅助检查
- 头颅CT：左基底节区腔隙性脑梗死
- ECG：ST-T缺血改变
西医诊断
- 脑梗死急性期
- 高血压病3级、极高危
中医诊断
- 诊断：中经络
中医辨证
- 证型：心肾两亏，痰瘀上蒙