王某再生障碍性贫血医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：6岁
- 住院日期：1988年11月18日
病情描述
1. 主诉
患儿发热20天，皮下血斑3天。
2. 病史
- 入院前不明原因发热，呈不规则型，最高体温达40℃，先后服泰诺退热糖浆、美林退热糖浆等药物数次，汗出热退，旋又发热。
- 6天前体温骤降至正常，3天前突然发现面部左颊有紫色血斑，同时体温升至40℃，继之左面颊血斑迅速扩大至头、颈部皮肤及口腔黏膜。
- 1天前咽喉剧痛，不能进食，鼻涕中带血，腹部皮下亦有瘀血斑点。
- 经河南某医院用抗感染药物、安乃近、泼尼松等药物治疗，病情继续恶化，并且出现精神烦躁，口鼻出血，头面虚肿，巩膜出血，呼吸急促，左面部色紫黑如猪肝样，小便如肉汤，大便似沥青等症。
3. 体征
- 体温39℃，脉搏160次/分，呼吸40次/分，血压：70/40mmHg。
- 急性病容，巩膜出血，右眼较重，口腔黏膜及悬壅垂均有出血点，口内下唇有溃疡面，左侧面部呈大面积褐紫黑色瘀血斑，稍有肿胀，胸前及腹部见散在性出血点，臀部注射后皮下出血斑未吸收。
- 听诊心率160次/分，心律整，心尖部可闻及SMⅡ级吹风样杂音，两肺未闻及异常。肝脾未触及，腹软，肠鸣音，腹壁反射均存在，布氏征、克氏征、巴氏征均阴性。
- 胸透：心肺无异常。
- 舌质澹、苔薄腻、脉芤数。
- 实验室检查：
- 血红蛋白33g/L, 红细胞1.4×1012/L, 白细胞3×109/L, 中性粒细胞12%，淋巴细胞88%，血小板27×10°/L, 出血时间10分钟不止，凝血时间2分钟，网织红细胞0。
- 骨髓检验：骨髓增生活跃；粒细胞：红细胞=0.3：1；红细胞中晚幼红细胞偏低，成熟红细胞大小不等；粒细胞各阶段均减少；淋巴细胞、浆细胞明显增加，形态正常；无血小板形成巨核细胞2个，血小板罕见，一堆堆网状、浆组织嗜碱细胞常见。
- 骨髓检查意见为再生障碍性贫血。
诊断
- 西医诊断：再生障碍性贫血
- 中医诊断：过汗伤阴（久服多种退热药发汗），阴亏则阳亢，热盛则络伤