四逆加人参汤治高热无汗案

患者信息

• 姓名：何某某
• 性别：男
• 年龄：77岁
• 入院日期：2018年8月15日

现病史

患者于4年前因脑梗死、癫痫大发作后完全卧床、吞咽障碍，此后因反复肺部感染而发热气促，多次住院抢救治疗。入院时症见：

• 神情呆滞，精神萎靡
• 不欲睁眼，不能言语，不能服从指令
• 发热，咳嗽咯痰，喉中痰鸣
• 微气促，四肢活动不利，偶有肢体小幅抽搐
• 大便干稀不调，小便失禁
• 留置鼻饲管、深静脉管

既往史

• 大面积脑梗
• 血管性痴呆
• 继发性癫痫
• 冠心病
• 心房纤颤
• 慢性阻塞性肺疾病
• 心脏起搏器植入术后
• 结肠癌术后

查体

• 体温：38.5℃
• 脉搏：95次/分
• 呼吸：20次/分
• 血压：165/90mmHg
• 神志：清
• 双肺：呼吸音低，广泛痰鸣音及湿罗音
• 心率：102次/分，律不整
• 神经系统：神清，不能言语，高级皮层功能检查不配合，双侧瞳孔等大同圆，对光反射迟钝，眼球运动无异常，颈抵抗4指，双侧鼻唇沟对称，右上肢肌力12级，左上肢肌力34级，左下肢肌力12级，右下肢肌力23级，四肢肌张力高、腱反射活跃，左侧Babinski征阳性

辅助检查

• 血常规：红细胞计数3.48×1012/L, 血红蛋白108g/l, 中性粒细胞比率75.4%，中性粒细胞计数6.76×109/L
• 超敏C反应蛋白：>10mg/l
• C-反应蛋白：121.82mg/L
• CT检查报告：
  • 慢性支气管炎，肺气肿
  • 双肺下叶少量炎症
  • 双侧胸腔少量积液
  • 心脏增大，心包少量积液
  • 心脏起搏器置留

入院诊断

• 中医诊断：咳嗽病，痰热壅肺证
• 西医诊断：
  • 肺部感染
  • 脑梗死
  • 继发性癫痫
  • 慢性阻塞性肺病
  • 高血压病3级极高危
  • 冠状动脉粥样硬化性心脏病，心房颤动
  • 心脏起搏器植入术后
  • 结肠恶性肿瘤术后

一般治疗

• 美罗培南静滴抗感染
• 痰热清清肺化痰
• 泮托拉唑钠注射剂抑酸护胃
• 硝普钠注射剂微量泵入控制血压
• 复方氨林巴比妥肌注及亚低温治疗仪对症退热治疗
• 雾化保持呼吸道通畅
• 补钾补钠维持电解质平衡

初诊

• 日期：8月30日
• 查房医生：吕老
• 症状：仍发热（傍晚T39.0℃上下），无汗，气促
• 脉象：右脉浮取弦大，沉按空虚，左脉弦不明显，中取力不足
• 舌象：舌嫩澹，少津
• 体表按诊：轻按有热，久按不热
• 辨证：患者发热半月余，是病因外感，还是内伤尚不明确。舌嫩为虚，嫩而澹乃阳气虚之象；脉象为《金匮要略》“脉大为劳”之特点；体表轻按有热而久按不热，为虚热外浮的特点。患者发热为《伤寒论》第11条所讲的“病人身大热，反欲近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”之表现。此前用过《千金》苇茎汤无效，又用小柴胡汤加大剂量清热解毒与凉血药亦无效。患者无汗为麻黄汤主症，但非表实证，不可用麻桂剂。审病辨证论治，治宜四逆加人参汤。

治疗方案