医案整理
病史
1. 初诊
- 患者信息：宋某，女，49岁。
- 就诊日期：1999年8月8日。
- 主诉：肺纤维化。
- 病史：
- 1998年11月20日，乘汽车夜行出山海关到沈阳市购物，一宿未睡，导致月经骤停。
- 次日去商场仓库挑选毛线，室内空气混浊，尘土与飞毛乱舞，回住处后即感浑身酸困，咳嗽。
- 23日乘汽车返回，咳嗽加重。
- 3日后发热39℃，自服扑热息痛，热退咳未减，继服消炎药与治感冒药。
- 4日后又发热，再服扑热息痛，热退，咳嗽更甚，并出现心慌气短。
- 经医务室诊治，每日加服速效救心丸和心得安。
- 1周后，心脏症状好转，但咳不止，咳痰不利，又用青霉素和病毒灵治疗。
- 9天后病情加重，上3楼就气喘，心跳，干咳，经用氟美松和止咳药5天后症状全部缓解。
- 1月16日未服氟美松，病情加重，浑身冒汗，气喘、心跳更为加重。
- 延至1月20日，经当地人民医院检查并拍胸片后诊断为肺炎。
- 住院后用消炎药效果不显著，1周后病情加重，咳嗽不止并咯血，浑身发软，遂改用红霉素。
- 9天后病情更加严重，整夜咳嗽，两腿发软，动辄心跳明显，至120~130次/分。
- 经医院诊为：“过敏性肺炎。”改输激素10mg/日，病情马上缓解，后改口服激素和罗红霉素，3次/日，每次4片。
- 20天后按医生要求递减激素，减至每天4片时病情又加重。
- 经X光胸片及CT检查诊断：肺泡癌。
- 于3月初到北京市某医院住院治疗，经检查摄片后再次诊断为过敏性肺炎。
- 每天加激素6片，罗红霉素3片，服药后病情好转，但激素减至3片/日时，病情又加重，反复感冒，胸痛、胸沉闷，咳嗽。
- 如此维持到6月5日，又转到北京某医院CT检查为非特异性间质性肺炎，因无床位，去通县某医院检查诊断为肺结核。
- 每日服3片激素，1周内停药，改服抗结核药，出现病情加重，恶心，浑身大汗，心跳心慌甚，胸亦更沉闷了，上楼走3个台阶就喘息不止。
- 延至7月初到北京某医院住院，24小时吸氧，说话则喘，只能平卧，侧卧，心慌，胸沉闷，咳嗽，痰不易咯出。
- 1999年7月15日CT检查腹部示：脾大，余未见明显异常。
- 16日CT检查胸部：双肺间质纤维化，伴双下肺感染。
- 7月29日“右肺下叶背段”活体组织病理标本检查提示：病变符合非特异性间质性肺炎，有阻塞性细支气管炎伴机化性肺炎改变。
- 其间每天服10片激素。
- 8月10日出院。在出院前2日经友人介绍来我处就诊。
2. 二诊
- 就诊日期：1999年8月29日。
- 症状：服药后浑身较前有力，胸憋闷好转。