医案整理

1. 患者信息

• 姓名：林某
• 性别：男
• 年龄：61岁
• 初诊日期：1992年11月3日

2. 主诉

全身皮肤瘙痒2年余。

3. 现病史

• 症状：全身皮肤瘙痒，无明显诱因，搔后皮肤发红，愈搔痒愈痒，甚时搔痕出血，不起风团，无丘疹，影响睡眠。
• 病程：近2个月来加重，用过镇静药、脱敏药及外涂药物，未效。

4. 体征

• 检查：全身皮肤粗糙，背与四肢部有皮屑，肩胛间区有搔痕及血痂，无渗出液。

5. 西医诊断

皮肤瘙痒症。

6. 中医辨证

• 辨证：阴血不足，皮肤失养，卫外不固，风邪袭表。

7. 治法

养阴补血，充润肌肤。

8. 内服处方

• 药物：生地15克，熟地15克，当归24克，白芍24克，生黄芪24克，蜂房12克，枸杞12克，浮萍12克，丹皮12克，紫草根12克，白鲜皮15克，刺蒺藜15克，防风6克。
• 用法：每日服1剂。

9. 外用处方

• 药物：前述外洗方减雄黄，加土槿皮30克。
• 用法：如上。

10. 治疗效果

• 治疗过程：口服5剂，外用3剂中药后痊愈。
• 随访情况：随访半年无复发。

11. 按语

（此处可添加医生的总结或备注，如无则不列出）