王某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：32岁
- 职业：公务员
- 就诊日期：2009年4月8日
病史
- 主要疾病：系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎
- 治疗史：8年前确诊，曾服用强的松及免疫抑制剂治疗1年半，症状缓解后以小剂量雷公藤维持。3年前因感冒诱发狼疮活动，使用强的松1mg/kg剂量治疗，同时加用环磷酰胺冲击10次，总量9.8g。病情逐渐稳定，以激素维持治疗。近半年激素至15mg/d时，病情出现反跳，因畏惧激素副作用不愿再增加剂量，转求中医治疗。
初诊
- 症状：面部红斑明显，呈蝶形分布，毛囊粗糙，鼻准部皮损，前额及颈项部小米粒样丘疹，瘙痒难忍，手臂、足背部皮疹，脸如满月，尿赤便秘，带下秽浊。
- 舌象：舌质红，苔薄黄
- 脉象：脉滑细
- 检查结果：ANA1:1000, ds-DNA(+), 抗Sm(+), 抗SSA(+), 尿蛋白(+)
- 西医诊断：系统性红斑狼疮并狼疮性肾炎
- 中医诊断：热毒紫斑，证属瘀热湿毒