高某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：42岁
• 初诊日期：2001年4月1日

主诉

胃脘痛4年，加重1年。

现病史

• 症状：4年前无明显诱因出现胃脘部疼痛不适，无反酸及恶心呕吐。曾在当地医院针灸、服药，略有好转。近一年症状加重，现胃脘隐痛，进食后加重，口干，嗳气，食欲差，大便干，小便正常。
• 舌象：舌红，无苔。
• 脉象：脉弦细。
• 辅助检查：胃镜检查示浅表性胃炎。

中医诊断

• 诊断：胃脘痛（胃阴不足）

西医诊断

• 诊断：浅表性胃炎

治疗方案