慢性萎缩性胃炎伴重度肠化医案
基本信息
- 患者姓名：马某某
- 性别：男
- 年龄：54岁
- 民族：汉族
- 婚姻状况：已婚
- 职业：吉林师范学院教师
- 入院日期：1984年6月7日
- 病历号：9549
病史摘要
- 主诉：间断性胃脘胀满、疼痛32年，加重4年。
- 既往史：
- 27年前患过淋巴结核已治愈。
- 有高血压病史。
- 否认有肝炎、伤寒等传染病史。
- 无外伤手术及过敏史。
- 无烟酒嗜好。
- 家族中无同类病患者。
体格检查
- 体温：36.5℃
- 脉搏：62次/分
- 呼吸：16次/分
- 血压：20/12kPa
- 发育正常，营养中等。
- 全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。
- 头颅无畸形，巩膜无黄染，咽部无充血，扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大。
- 胸廓发育正常，两侧对称，两肺叩清音，肺肝浊音界于右侧锁骨中线第五肋间，两肺未闻及干湿性罗音。
- 主动脉瓣听诊区第二心音亢进，各瓣膜未闻及杂音。
- 腹平软，剑突下有压痛，肝脾未触及，嵴柱四肢及神经系统未见异常。
实验室检查
- 白细胞：5300/mm³
- 中性粒细胞：72%
- 淋巴细胞：28%
- 血红蛋白：12g%
- 红细胞：42万/mm³
- 尿常规：（-）
- 尿糖：（-）
- 便常规：（-）
- 便潜血：（-）
- 肝功能正常
- 澳抗：（-）
- 空腹血糖：54.5mg%
- 血沉：7mm/小时
- 血脂五项：
- 胆固醇：195mg%
- 甘油三脂：150mg%
- HDL-ch：95mg%
- IDL-ch：125mg%
- 脂浊：（-）
- X线检查：心肺膈未见异常。
- 心电图：大致正常心电图，窦性心律。
- 上消化道造影印象：胃炎。
- B超检查：慢性胆囊炎，合并胆石症，肝、脾、胰、双肾未见占位性病变。
- 眼科提示：双眼高血压性视网膜动脉硬化Ⅱ级。
胃镜检查
- 1983年6月3日：慢性浅表性萎缩性胃炎。
- 1984年6月14日：慢性萎缩性胃炎，伴中-重度肠上皮化生。
中医诊断
- 中医诊断：胃脘痛。
西医诊断
- 西医诊断：慢性萎缩性胃炎，伴中-重度肠上皮化生。