胸胁痛属肋骨骨折合并血气胸医案

基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：男
• 年龄：52岁
• 职业：农民
• 就诊时间：1964年10月11日

初诊情况

1. 主诉

胸胁痛1天余。

2. 既往史

患者在1964年10月10日下午3时许，在秋收劳动中，不慎从车上坠落地面，被载重胶轮车从左肩及胁部擦压过去。

3. 体征

• 面色：黄无华色
• 神志：嗜睡
• 呼吸：不畅，气促烦闷
• 疼痛部位：左上胸
• 舌象：质红，苔黄而糙
• 脉象：弦细而数
• 生命体征：呼吸28次/min, 血压110/80mmHg, 血红蛋白7.5g, 红细胞2.75×102/L, 白细胞7.5×10°/L
• 局部检查：左胸第25肋骨折端有明显凸起畸形，第611肋压痛明显，左上胸部血肿，并有捻发音
• X线摄片：左侧肩胛骨粉碎骨折；左侧第1~11肋骨完全骨折；左侧血胸；左侧胸壁软组织内积气

4. 诊断

肩胛骨粉碎，11条肋骨完全骨折合并血气胸

5. 治疗方案

• 方剂：当归尾25g, 瓜蒌20g, 白茯苓20g, 广陈皮20g, 五灵脂15g, 蒲黄15g, 刘寄奴15g, 赤芍药15g, 牡丹皮15g, 北柴胡15g, 苦黄芩15g, 南红花15g, 光桃仁15g, 细生地15g, 甘草梢5g。另用血竭3g, 三七5g, 共研细面，分2次冲服。
• 煎服方法：水煎300ml, 分2次早晚温服

复诊情况

1. 日期

1964年10月12日

2. 主诉

患处疼痛减轻，咳嗽、胸闷气短仍然，睡眠不实、多梦，少腹膨胀稍减，小便时阴茎作痛，排尿不畅，尿色黄赤量少，大便未解，食纳不香，口渴不喜饮

3. 体征

• 面色：萎黄、无华色
• 口唇：干裂
• 舌象：质红，苔黄仍糙
• 脉象：弦细而数
• 生命体征：呼吸24次/min
• 局部检查：骨折处无不良变化，左胸及腋下肿胀仍然，捻发音(+)，触按少腹部疼痛稍减

4. 治疗方案

• 方剂：当归尾25g, 全瓜蒌25g, 牡丹皮15g, 京赤芍15g, 川厚朴15g, 川贝母15g, 广陈皮15g, 五灵脂15g, 生蒲黄15g, 苏赤木15g, 明没药10g, 北柴胡10g, 锦纹军15g(后下)，车前子15g(包)，澹竹叶10g, 甘草梢7.5g。另用血竭3g, 三七5g。共研，分2次冲服。
• 煎服方法：水煎300ml, 分2次早晚温服

三诊情况

1. 日期

1964年10月13日

2. 主诉

伤处已不痛，咳嗽、胸闷稍减，气短仍然，睡眠不实。少腹胀满大减，小便时阴茎已不痛，尿仍赤、量略增，大便未解，饮食稍增，口干不喜饮

3. 体征

• 面色：萎黄
• 口唇：干裂色澹
• 舌象：质澹红，苔黄腻
• 脉象：弦细而数
• 生命体征：呼吸21次/min
• 局部检查：左胸及腋下肿胀渐消，捻发音(+)，骨折处无不良变化

4. 治疗方案

• 方剂：前方加火麻仁20g, 麦门冬15g
• 煎服方法：再进1剂

四诊情况

1. 日期

1964年10月14日

2. 主诉

昨天下午解大便1次，色黑而硬，小溲仍赤，量已增多，少腹略感轻松，胸闷气短减轻，咳嗽大减。睡眠仍不实，饮食增加，口干微渴，有时全身不适、发烧，呈轰热状，夜眠盗汗，头晕、耳鸣，伤处已不痛

3. 体征

• 面色：稍透红润
• 口唇：干色澹
• 舌象：薄而黄
• 脉象：细数无力
• 生命体征：呼吸20次/min, 血红蛋白8.0g, 红细胞3.74×1012/L, 白细胞8.4×10°/L
• 局部检查：左胸及腋下肿胀消失，捻发音(+)，骨折处无压痛和骨擦感

4. 治疗方案

• 方剂：人参15g, 黄芪25g, 当归30g, 川芎15g, 赤白芍各15g, 生地15g, 丹皮15g, 石菖蒲15g, 远志15g, 茯神15g, 赤木15g, 枳壳15g, 瓜蒌20g, 桃仁15g, 竹叶15g, 大黄15g(后下)。接骨丹10g, 分2次冲服
• 煎服方法：水煎300ml, 分2次早晚服之

五诊情况

1. 日期

1964年11月6日

2. 主诉

精神状态良好，食欲增加，二便调和，呼吸均匀，睡眠安适，全身无不适感

3. 体征

• 面色：稍透红润
• 口唇：干色澹
• 舌象：薄而黄
• 脉象：细数无力
• 生命体征：呼吸20次/min, 血红蛋白11.5g, 红细胞4.1×1012/L, 白细胞8.6×109/L
• 局部检查：骨折愈合良好，左胸及腋下肿胀消失，捻发音（一），左上肢已能抬举和外展

4. 治疗方案

• 方剂：继续使用上方治疗（略事加减）
• 活动：协助患者坐起练功活动及深呼吸（约15~30分钟），每日有规律地进行2次

按语

11条肋骨完全骨折，同时发生肩胛骨粉碎骨折合并严重血气胸的危重患者，过去不仅没有治过，而且文献上也少有此类报道。为了救死扶伤，积极抢救这位扛过20多年农活的农民，遵照祖国传统医学“瘀在上部者，当清上瘀血”之意, 防止败血蕴肺、凌心, 而危笃难医。遂立“清上瘀血, 理气化痰法”, 以当归之补血、活血、和血、养血, 血分之要药为君。辅以瓜萎、茯苓、陈皮之宽胸利膈, 理气化痰; 五灵脂、生蒲黄(失笑散) 善活血行瘀, 除瘀血内阻、散结止痛为臣药。配桃仁、红花、赤芍、牡丹皮、刘寄奴等寓于活血化瘀药中之力益着, 尤以刘寄奴善解胸腹胀闷、破血逐瘀, 柴、芩、生地、血竭、三七之凉血止血, 且理胸胁之郁滞不舒, 为佐使药。于此, 诸药相伍, 则清上瘀血、理气化痰、和血止血之功收矣。在治疗过程中, 二便不通, 腑气郁滞、腋下瘀肿难消, 捻发音明显存在, 少腹拒按, 故而加重理气化痰、疏通腑气, 遂投厚朴、贝母、车前子、锦纹大黄等药而取效。历3日后，诸症渐趋好转，继治当补而行之，壮气血、益津精，在缓补的前提下，不致补而留邪，攻而伤正之虞。故以参、芪为君药；归、芎、芍、地为臣药; 益以茯神、远志、菖蒲之安心神开心窍, 醒脑镇静; 配瓜萎、枳壳以宽胸利膈, 苏木、桃仁活血化瘀, 竹叶澹渗利尿, 锦纹大黄通腑利便, 均为佐使药。同时给接骨丹以利断骨之愈合。