医案整理
患者信息
- 姓名：钤某
- 性别：男
- 年龄：88岁
- 初诊日期：2009年2月3日
主诉
发作性胸痛、心慌乏力30余年，加重1个月。
现病史
- 患者素日性情急躁，善郁多怒。
- 20世纪70年代初，因劳累过度、心情郁闷，首次出现胸痛胸闷、头晕心慌、气短乏力，到某医院检查，血压：180/130mmHg。心电图：心肌缺血。诊断为高血压、冠心病，服西药治疗，血压有所好转，但胸痛胸闷不见好转，经某名医治疗3个月，血压稳定，胸痛胸闷缓解，直至痊愈。30年来病情未再发作，且能坚持正常工作。
- 2004年，因劳累、生气郁闷，血压不稳，波动于(160
180)/(100120)mmHg,服用施慧达及中药治疗，病情好转。 - 2007年，因情绪激动，心慌严重，经某医院诊断为阵发性室性心动过速，经抢救治疗好转。出院后服中药治疗2个月，血压平稳，已停服降压药，心慌消失。
- 本次因劳累过度、心情郁闷，诱发病情加剧，于2009年2月3日来医院治疗。
刻下症
- 胸痛胸闷
- 气短乏力
- 头晕心慌
- 纳差腹胀
- 面色㿠白
- 神志倦怠
- 舌质暗澹
- 舌体适中
- 舌苔薄白
- 脉象弦细结
- 心率：62次/min, 律齐
- 血压：110/70mmHg(已服自备降压药)
- 心电图：前壁心肌缺血，频发室早
- 既往史：高血压30年，高血脂病史
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛，胸痹心悸
- 证属：心脾虚弱，心脉瘀阻型