医案整理
基本信息
- 患者姓名：某
- 性别：男
- 年龄：23岁
- 职业：学生
- 初诊日期：1980年7月27日
主诉及病史
- 主诉：四肢末端发冷，溃烂，冬季加剧已2年，两上肢乏力已1年。
- 病史：2年前不明原因出现面部起红斑，四肢末端发冷，以上肢为甚，继之双手指发生溃疡，同时两下肢乏力。1年前曾先后在中、西医院就诊，并服“扩张血管药”和中药，疗效不显。
体征
- 检查：鼻两颊部隐见蝶状分布红色斑点，见毛细血管扩张，双上眼睑浮肿，面额及胸上部有蜡样光泽，胸及上腹部广泛毛细血管扩张，腹部系裤带受压处见一带状褐色色素沉着，皮肤触之稍硬。双手指甲苍白，温度较正常人低，指端皮肤僵硬，两小指尖有溃烂愈后瘢点损害，指呈尖削，双足皮肤及趾甲苍白。
诊断
- 西医诊断：系统性硬皮病；皮肌炎。
- 中医辨证：证属肾阳虚弱，血瘀脉络所致。