医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：26岁
- 初诊日期：2013年7月3日
主诉
反复呕吐2年，加重半年。
病史
患者自诉2年前因饮酒后出现胃脘不适，伴呕吐黄绿色苦水，经在当地医院治疗后好转（具体治疗用药不详），但时有反复，多与情志失调有关。近半年来逐渐加重，多种药物治疗效果不佳。曾在某医院做胃镜检查示“胆汁反流性胃炎”。
诊见
- 餐后即暖气频作
- 呕吐黄绿色苦水
- 胃脘部灼热，烧心，反酸
- 口干喜饮
- 胸胁胀闷不适
- 纳差
- 大便干结
- 小便黄
舌脉
- 舌质澹红，苔黄腻
- 脉弦滑数
中医诊断
- 中医诊断：呕吐
- 证型：肝胃郁热证
西医诊断
- 胆汁反流性胃炎