中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：44岁
- 初诊日期：2003年6月20日（夏至）
- 病史：1个月前突发右半身活动不利，神志正常，CT报告示左侧大脑半球腔隙性梗塞灶，伴有少量出血水肿。经住院治疗，静脉点滴活血化瘀药，1个月后出院。
现病史
- 刻下症见：神志清楚，舌强语涩，反应略有迟钝，右半身活动不利，行走不便，神疲乏力，气短懒言，便干纳差，夜寐尚安。
- 检查：
- 舌紫黯，苔薄黄，脉沉细。
- 血压140/90mmHg, 心率72次/分。
- 神经系统检查：指鼻试验(+)，右侧浅感觉减弱，右侧肌力3级，肱二头肌反射减弱，巴氏征(+)。
辨证分析
- 辨证：气虚无力，血运受阻，脉络不通则语涩迟钝，半身不利；心气不足，心脉失荣则气短乏力；舌紫黯，苔薄黄，为血脉瘀滞之象。其病位在脑。证属气虚失养，瘀阻脑络。
- 诊断：中风（中经络）。气虚血瘀，脑络失养证；脑梗塞恢复期，脑出血急性期。