中医医案
基本信息
- 患者姓名：史某
- 性别：女
- 年龄：31岁
- 职业：教员
- 住院号：14120
- 首次就诊日期：1976年7月9日
病史
- 主诉：右侧偏瘫、尿失禁14天，不能讲话4天。
- 发病前症状：二周前有头痛头晕、低热、乏力等上感症状，七天后突然眩晕欲倒，卧床不起，次日发现右口角低于左侧、流涎，眼睛发直，眼球不易随意转动，尿失禁。以后逐渐四肢活动无力，以右侧为重，大便失禁。
- 西医检查：腰椎穿刺脑脊液、脑电图、脑超声波均无异常。北京宣武医院会诊：脑电图显示右额颞部慢波病灶，广泛中度异常，认为神经系统弥漫性脑病变，诊断为“脱髓鞘病”。
体征
- 体温：36.8℃
- 脉搏：68次/分
- 血压：100/70毫米汞柱
- 神经系统检查：
- 颈软
- 右侧鼻唇沟浅，右口角偏低
- 额纹存在，运动性失语
- 双上肢活动无力、迟钝
- 右下肢肌力I级，肌张力低下
- 左下肢活动迟钝，肌张力低
- 右肢腱反射弱于左侧
- 霍夫曼氏征右(+)，左(+-)
- 高登氏征双侧(+)
- 舌象：红且瘦小少苔
- 脉象：沉细
诊断与治疗
1976年7月9日
- 西医诊断：脱髓鞘病
- 中医辨证：风瘫，瘖瘫（风痰阻络）
- 立法：清热豁痰，熄风活血