万某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：50岁

主诉

胃脘痛多年，曾经钡检确诊为十二指肠球部溃疡。

现病史

• 症状：胃痛时作时止，近时复作，饮食大减，肌肉瘦削，大便秘结，神疲肢倦，头晕欲倒，血压10.7/6.67千帕，夜寐不安，容易感冒。
• 伴随疾病：患有肾炎和肝炎，面浮脚肿，血检蛋白倒置，尿检常见蛋白及红、白细胞，肝区时痛，不能向右侧卧。

体征

• 舌象：舌红苔黄
• 脉象：脉细弱

初诊日期

1974年9月7日

初诊治疗

• 方剂：胃痛散方加鹿茸15克

复诊日期

11月24日

复诊情况

• 症状改善：胃痛全止，食增神旺，体重增加，血压升至12/8千帕，头已不晕，夜寐渐安，大便不结，肝区痛减，能够右侧而卧。
• 实验室检查：血检蛋白倒置明显好转，尿检蛋白及红、白细胞消失。

继续治疗

守上散方继进以巩固疗效。

按语

• 总结：患者胃脘痛多年，通过胃痛散方加鹿茸治疗后，症状明显改善，实验室检查结果也有所好转，说明治疗效果良好。