张某医案

患者信息

• 性别: 女
• 年龄: 21岁
• 职业: 工人
• 住院号: 36773

主诉

• 小腹疼痛
• 腰痛
• 肛门下坠
• 带下时多时少，色黄
• 人工流产1次，未避孕，至今2年未孕

体征

• 舌象: 暗红，苔黄
• 脉象: 弦（80次/分）
• 妇检:
  • 外阴未产型
  • 阴道畅
  • 宫颈光滑
  • 宫体后位，常大，质中，活动欠佳
  • 右侧附件可及3cm大小包块，质略硬，压痛(+++)
  • 左侧附件(-)
• B超: 右侧附件包块

诊断

1. 症瘕（右侧附件炎性包块）
2. 继发性不孕

治疗方案