不孕症湿热蕴结，气滞血瘀证医案

基本信息

• 患者姓名：孙某
• 性别：女
• 年龄：24岁
• 初诊日期：1996年1月23日

主诉

结婚2年余未避孕不孕。

初诊情况

1. 病史

• 结婚时间：1993年4月
• 月经情况：15(2~5)/30天，量不多，色黯红，血块(+)，伴腰腹痛
• Lmp：1月14日，持续5天净，现净后4天
• 妇检：附件：左短增厚压痛(+)；输卵管通液术：注液体20ml,稍有阻力，加压后通畅，无反流

2. 体征

• 舌象：舌红
• 苔象：苔薄黄腻
• 脉象：脉弦滑

3. 诊断

• 疾病名称：不孕症（原发性不孕症）
• 证型：湿热蕴结，气滞血瘀

4. 辨证分析

素体脾虚，水湿不化，日久化热，湿热内盛，不能摄精成孕而致不孕。气机不畅，血行受阻，气与血结于胞宫亦可致不孕；血瘀胞宫则经量不多，色黯有块；瘀血阻滞，故见腰腹痛。

5. 治疗方案

• 方剂：五味消毒饮合活络效灵丹加减
• 药物：
  • 金银花50g
  • 白花蛇舌草50g
  • 蒲公英25g
  • 紫花地丁25g
  • 土茯苓50g
  • 白茅根50g
  • 败酱草25g
  • 薏苡仁25g
  • 川牛膝15g
  • 车前子15g
  • 黄芩15g
  • 黄柏10g
  • 鸡血藤50g
• 煎服方法：4剂，水煎服，日1剂

复诊情况

1. 治疗效果

湿热证较前减轻。但经色紫红，说明仍有余热。

2. 检查结果

1996年2月6日查：尿HCG(+)。

3. 治疗方案调整

• 方剂：保阴煎加减
• 药物：
  • 当归15g
  • 白芍25g
  • 生地黄25g
  • 熟地黄25g
  • 白术15g
  • 山药25g
  • 黄芩15g
  • 黄柏10g
  • 菟丝子20g
  • 桑寄生25g
  • 川断15g
  • 甘草10g
• 煎服方法：4剂，水煎服，日1剂

按语

本病为一原发性不孕。根据其临床表现及舌象脉象辨证为湿热蕴结，气滞血瘀证。素体脾虚，水湿不化，日久化热，湿热内盛，阻于冲任胞宫，不能摄精成孕而致不孕；气机不畅，血行受阻，气与血结于胞宫亦可致不孕；血瘀胞宫则经量不多，色黯有块；瘀血阻滞，故见腰腹痛。治以五味消毒饮合活络效灵丹加减，方中金银花、白花蛇舌草、蒲公英、紫花地丁、土茯苓清热解毒；白茅根、车前子利尿除湿；败酱草、薏苡仁解毒散结；川牛膝引药下行；黄芩、黄柏清热燥湿；鸡血藤养血活血；全方共奏清热解毒除湿,行气活血化瘀之功。4剂服后症状缓解而孕。孕后以保阴煎加减，方中当归、川断、白芍、白术、山药、甘草补气养血以安胎；黄芩坚阴清热；菟丝子、桑寄生补肾益精，固摄冲任。全方共奏补肾养血安胎。