医案四

患者信息

• 姓名：唐某
• 性别：男
• 年龄：64岁
• 职业：农民
• 初诊日期：2004年9月3日

主诉

腹胀，足肿5年。

现病史

• 既往史：乙肝病史20余年。
• 查体：
  • 血压：110/60mmHg
  • 神志清晰
  • 面萎黄，形体消瘦
  • 全身皮肤黏膜、巩膜中度黄染
  • 全身浅表淋巴结未扪及肿大
  • 颈部（一）
  • 双肺呼吸音清晰
  • 心率：86次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音
  • 腹膨隆，腹壁静脉曲张，肝脾扪诊不满意，移浊（卌），全腹均无压痛及反跳痛
  • 双下肢水肿Ⅲ度
• 辅助检查：
  • B超：肝硬化、脾大、大量腹水、肝病胆囊、左肾囊肿
• 西医诊断：
  • 慢性乙型肝炎
  • 肝硬化失代偿期
• 中医诊断：
  • 肝硬化
  • 中医诊断：臌胀（气虚血瘀水停）

辨治

• 治疗原则：温阳益气，兼以利水消肿
• 首诊方剂：
  • 黄芪40克
  • 当归9克
  • 丹参15克
  • 茯苓30克
  • 猪苓12克
  • 苍术24克
  • 益母草15克
  • 泽泻12克
  • 车前草30克
  • 淫羊藿15克
  • 补骨脂15克
  • 肉桂4克
  • 制附子9克（先煎）
  • 川牛膝15克
  • 淡干姜9克
  • 大腹皮15克
  • 柴胡4克
  • 益智9克
  • 薏苡仁24克
• 煎服方法：10剂，每日1剂，水煎服

二诊

• 日期：2004年9月13日
• 症状变化：
  • 失气增多
  • 失眠改善
  • 进食稍多则腹胀
  • 大便溏，日1~3行
  • 双下肢水肿，夜间可稍退
  • 口苦不思饮
• 查体：
  • 移浊（卅）
  • 双下肢水肿Ⅱ度
• 治疗调整：
  • 前方温阳活血利水之品用后，腿肿午后有减，腹胀也减轻
  • 肝、脾、肾之正虚仍在，治疗扶正治标并行
  • 加用桂附地黄丸以温脾温肾
• 方剂调整：
  • 黄芪40克
  • 当归9克
  • 丹参15克
  • 川芎4克
  • 赤芍15克
  • 茯苓30克
  • 猪苓12克
  • 苍术20克
  • 益母草15克
  • 泽泻12克
  • 补骨脂15克
  • 肉桂4克
  • 制附子9克（先煎）
  • 川牛膝15克
  • 淡干姜9克
  • 大腹皮15克
  • 柴胡4克
  • 益智6克
  • 薏苡仁24克
• 煎服方法：10剂，每日1剂，水煎服
• 桂附地黄丸：6克，每日2次，口服

三诊

• 日期：2004年9月24日
• 症状变化：
  • 白天尿量较少
  • 腿仍肿
  • 食后腹胀，肠鸣，矢气为快
  • 面晦暗
• 查体：
  • 舌暗红，苔腻，脉沉
• 治疗调整：
  • 慢病缓图，臌胀顽疾，用药须小心
  • 继续益气温阳，健脾益肾，活血利水
• 方剂调整：
  • 黄芪30克
  • 苍术15克
  • 川厚朴9克
  • 陈皮9克
  • 当归9克
  • 益母草15克
  • 赤芍15克
  • 川牛膝20克
  • 茯苓30克
  • 干姜9克
  • 川芎9克
  • 车前草30克
  • 党参15克
  • 柴胡4克
  • 制附子9克（先煎）
  • 肉桂4克
  • 炒小茴香6克
  • 丹参15克
  • 滑石12克
  • 巴戟天12克
• 煎服方法：7剂，每日1剂，水煎服

四诊

• 日期：2004年10月8日
• 症状变化：
  • 大便已由稀变干
  • 腹胀明显减轻
  • 双下肢水肿基本消除
  • 右少腹隐痛
• 查体：
  • 舌暗红，苔腻，脉沉
• 治疗调整：
  • 治疗以益气温阳为中心
  • 双补脾肾之阳
• 方剂调整：
  • 黄芪30克
  • 苍术15克
  • 川厚朴9克
  • 陈皮9克
  • 当归9克
  • 益母草15克
  • 赤芍15克
  • 川牛膝20克
  • 茯苓30克
  • 干姜9克
  • 猪苓12克
  • 泽泻12克
  • 柴胡4克
  • 制附子（先煎）4克
  • 吴茱萸4克
  • 丹参15克
  • 巴戟天12克
  • 黄连3克
  • 补骨脂15克
• 煎服方法：10剂，每日1剂，水煎服

五诊

• 日期：2004年10月18日
• 症状变化：
  • 腹偶有隐痛
  • 大便时溏
  • 无腹胀及足肿
  • 纳一般
• 查体：
  • 舌暗红，中有裂纹，苔腻，脉沉
• 治疗调整：
  • 治疗以益气，健脾，温肾，通络，渗湿清肝为主
• 方剂调整：
  • 黄芪30克
  • 苍术、白术各15克
  • 益母草15克
  • 丹参15克
  • 赤芍15克
  • 川牛膝18克
  • 茯苓30克
  • 干姜9克
  • 党参10克
  • 制附子（先）5克
  • 牡蛎30克
  • 吴茱萸6克
  • 补骨脂15克
  • 淫羊藿15克
  • 土鳖虫12克
  • 浙贝母9克
  • 神曲12克
• 煎服方法：7剂，每日1剂，水煎服

六诊

• 日期：2004年10月29日
• 症状变化：
  • 腹偶有隐痛
  • 大便时溏
  • 无腹胀及足肿
  • 纳一般
• 查体：
  • 舌暗红，中有裂纹，苔腻，脉沉
• 治疗调整：
  • 治疗以益气温阳通络为主
• 方剂调整：
  • 黄芪30克
  • 苍术、白术各15克
  • 益母草15克
  • 丹参15克
  • 赤芍15克
  • 川牛膝18克
  • 茯苓30克
  • 干姜9克
  • 党参10克
  • 制附子（先）5克
  • 牡蛎30克
  • 吴茱萸6克
  • 补骨脂15克
  • 淫羊藿15克
  • 土鳖虫12克
  • 浙贝母9克
  • 神曲12克
• 煎服方法：7剂，每日1剂，水煎服

按语

• 按语：肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。病理表现为肝细胞弥漫性变性坏死、再生，结缔组织增生，肝小叶结构破坏及假小叶形成，导致肝脏逐渐变形变硬。在我国，病毒性肝炎是引起肝硬化的主要原因。臌胀，多从肝失疏泄开始，继而气滞血瘀，逐渐肝、脾、肾俱损，隧道壅滞，水湿停留酿成腹水。病在肝、脾、肾三脏失调，气、血、水三邪凝结，病机为本虚：气血阴精亏损；标实：水裹气结血瘀，在不同阶段各占主导地位。治疗：权衡标本，认识虚实。代偿期：调理肝脾。失代偿期：肝脾肾同治，气、血、水同调。此患者乙肝病程20年，已发展为肝硬化失代偿期，治以温阳活血利水，选用五苓散、真武汤、当归补血汤。肝藏血，主疏泄，肝体阴而用阳，肝阴易伤而难复，故使用芳香理气、温阳化湿，澹渗利水气之品时，不要过剂，防伤阴液。人体在生理上五脏相依，因而在病理上五脏相连。《金匮》中曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”“久病穷必及肾”，故治疗上健脾为本，疏肝、益肾并重，从而气、血、水兼顾。配合化瘀通络、软坚散结之品：穿山甲（代）、牡蛎、土鳖虫、龟甲且可拮抗肝纤维化的过程。引自《戴裕光医案医话集》