张某某医案

一诊

• 基本信息：

  • 姓名：张某某
  • 性别：男
  • 年龄：60岁
  • 初诊日期：1997年6月16日

• 主诉：

  • 高血压病史十数年
  • 五年前发生心肌梗塞
  • 平素胸闷憋气，头晕头痛
  • 性情急躁，睡卧不安
  • 血压稍高

• 现病史：

  • 近来因天气变化，忽冷忽热，频发胸闷憋气
  • 偶有心前区疼痛
  • 纳食、二便尚可

• 体征：

  • 舌象：舌暗尖红
  • 苔象：苔薄黄
  • 脉象：脉弦滑
  • 血压：175/90mmHg
  • 心电图及彩超提示：心肌供血不全、陈旧性心肌梗塞、心尖室壁瘤

• 辨证：

  • 肝肾阴虚
  • 阳亢动风
  • 脉涩痰瘀
  • 痹阻心脉

治疗方案