张某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：62岁
• 初诊日期：2009年5月12日

主诉与现病史

• 主诉：发作性胸闷气短，胸痛，心慌，乏力10余年，加重月余。
• 现病史：
  • 平素喜食辛辣咸味，工作劳累，性情急躁，善思多虑。
  • 10余年前因劳累过度，生气郁怒，始发胸闷气短，胸痛，心慌乏力，1~2min自行缓解。
  • 2007年于301医院冠脉造影示狭窄40%，经服西药治疗好转（用药不详），此后病情稳定。
  • 2009年4月3日因劳累过度，胸闷气短，胸痛加重，心慌汗出，服速效救心丸稍有缓解，此后病情反复发作，为求进一步治疗，于2009年5月12日来医院就诊。

刻下症

• 症状：胸闷气短，胸背疼痛，心慌乏力，失眠烦躁，大便稀溏，肢胀麻木，面色晦黄。
• 体征：舌质暗澹，舌苔薄腻，脉弦细。
• 辅助检查：
  • 2008年12月16日双源CT:
    • ①均衡型冠状动脉；
    • ②右冠状窦钙斑；
    • ③右冠状动脉起始部溷合斑块形成合并管腔50%狭窄，近端软斑形成合并管腔轻度狭窄15%；
    • ④前降支近端软斑形成合并管腔轻度狭窄30%。
  • 2008年12月20日心脏彩超：左室舒张功能减低。
  • 2009年5月12日心电图：前侧壁T波改变。

中医诊断与证型

• 中医诊断：胸痹心痛。
• 证型：心脾虚弱，气滞血瘀型。

治疗方案