医案整理
患者信息
- 姓名：焦某
- 性别：男
- 年龄：32岁
- 籍贯：长沙
初诊
- 日期：2010年3月2日
- 主诉：胃痛反复发作4年，复作并加重3个月。
- 临床表现：
- 胃痛时作，进食后更明显
- 有时烧心
- 不嗳气，不泛酸
- 恶心
- 纳食可
- 大便不成形
- 睡眠可
- 舌象：舌质黯红，苔薄白
- 脉象：脉细滑
- 胃镜检查：
- 食管舒缩功能好
- 齿状线上方右侧壁可见一条状溃疡，表面覆白苔（活检2块）
- 诊断为食管溃疡、胆汁反流性胃炎、十二指肠炎
- 病理检查：
- （食管）浅表黏膜慢性炎症，有糜烂，鳞状上皮增生
- 中医诊断：
- 病名：胃痛
- 辨证：脾虚气滞证
- 西医诊断：
- 食管溃疡
- 胆汁反流性胃炎