扩张型心肌病全心衰医案

患者信息

  • 姓名:李某
  • 性别:男
  • 年龄:52岁
  • 初诊日期:2010年3月4日

诊断

  • 西医诊断
    • 扩张型心肌病
    • 心律失常
    • 心房纤颤
    • 慢性心功能不全
    • 心功能Ⅳ级
    • 全心衰
  • 中医诊断
    • 喘证
    • 证属阳虚水泛

初诊(2010年3月4日)

主诉

  • 患者于5年前出现气短、胸闷症状,多在劳累及情绪激动后出现。
  • 2008年11月曾在我科诊治,诊断为扩张型心肌病,予改善心功能、对症等治疗病情好转,平时间断服用氢氯噻嗪、螺内酯、地高辛等。
  • 1年余前出现双下肢水肿,以左下肢为重,不能平卧。
  • 2周前上述症状再次加重,尿量明显减少,双下肢水肿至膝,自行停服地高辛等药物,在我科住院治疗,症状缓解自动出院。
  • 3天前,胸闷气短加重,心悸不能平卧,咳嗽,恶心,食欲差,尿量少,水肿,口唇发绀,睡眠差,饮食可,大便秘结。

体征

  • 脉搏50次/分,血压135/94mmHg
  • 四肢末梢皮肤冰冷,甲床发绀
  • 舌质紫黯,苔白腻,脉滑
  • 体查:双侧颈静脉怒张,右侧肩胛下角线第9肋以下叩诊浊音,呼吸音减低,可闻及少量湿性啰音
  • 心浊音界向左侧扩大。心音强弱不等,心率平均50次/分,律不齐,二尖瓣听诊区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音,向心底部传导
  • 肝大,胁下5cm处触及,中等硬度,肝颈静脉回流征阳性

实验室检查

  • 心电图:心房纤颤,伴差异性传导,ST-T改变
  • 电解质:钾:4.72mmol/L, 钠:132.9mmol/L
  • 血常规:RBC:4.34×102/L, Hb:141g/L, HCT:47.0%, WBC:8.38×10°/L, GRA:72.7%, LYM:19.2%, PLT:136×10°/L
  • 前端B型尿钠肽:6774ng/L
  • 胸片:心影扩大
  • B超:双肾弥漫性病变,腹水

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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