扩张型心肌病全心衰医案
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：52岁
- 初诊日期：2010年3月4日
诊断
- 西医诊断：
- 扩张型心肌病
- 心律失常
- 心房纤颤
- 慢性心功能不全
- 心功能Ⅳ级
- 全心衰
- 中医诊断：
- 喘证
- 证属阳虚水泛
初诊（2010年3月4日）
主诉
- 患者于5年前出现气短、胸闷症状，多在劳累及情绪激动后出现。
- 2008年11月曾在我科诊治，诊断为扩张型心肌病，予改善心功能、对症等治疗病情好转，平时间断服用氢氯噻嗪、螺内酯、地高辛等。
- 1年余前出现双下肢水肿，以左下肢为重，不能平卧。
- 2周前上述症状再次加重，尿量明显减少，双下肢水肿至膝，自行停服地高辛等药物，在我科住院治疗，症状缓解自动出院。
- 3天前，胸闷气短加重，心悸不能平卧，咳嗽，恶心，食欲差，尿量少，水肿，口唇发绀，睡眠差，饮食可，大便秘结。
体征
- 脉搏50次/分，血压135/94mmHg
- 四肢末梢皮肤冰冷，甲床发绀
- 舌质紫黯，苔白腻，脉滑
- 体查：双侧颈静脉怒张，右侧肩胛下角线第9肋以下叩诊浊音，呼吸音减低，可闻及少量湿性啰音
- 心浊音界向左侧扩大。心音强弱不等，心率平均50次/分，律不齐，二尖瓣听诊区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，向心底部传导
- 肝大，胁下5cm处触及，中等硬度，肝颈静脉回流征阳性
实验室检查
- 心电图：心房纤颤，伴差异性传导，ST-T改变
- 电解质：钾：4.72mmol/L, 钠：132.9mmol/L
- 血常规：RBC:4.34×102/L, Hb:141g/L, HCT:47.0%, WBC:8.38×10°/L, GRA:72.7%, LYM:19.2%, PLT:136×10°/L
- 前端B型尿钠肽：6774ng/L
- 胸片：心影扩大
- B超：双肾弥漫性病变，腹水