医案整理

基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：男
• 年龄：50岁
• 就诊日期：2001年8月23日

现病史

患者1年前因“脑梗死”在当地医院住院治疗，出院时遗留左下肢运动不遂。3个月前患者因“脑出血”在当地医院住院治疗1个月（具体治疗措施以及药物不详）。现症见左下肢运动不遂，言语不利，纳可，失眠多梦，左下肢刺痛，口不渴，舌质暗红苔白腻，脉沉细。

既往史

否认高血压，糖尿病。

体格检查

• 血压：128/88mmHg
• 左下肢肌力：Ⅲ级
• 左下肢张力：高
• 巴宾斯基征：(+)

影像学检查

• CT提示：脑出血
• MRI示：多发性腔隙性脑梗死
• 头颅MRA示：
  1. 颅内动脉硬化性改变
  2. 右侧大脑前动脉交通段节段性狭窄
  3. 右侧大脑中动脉未见显示，考虑严重狭窄
  4. 左侧大脑后动脉节段性狭窄

舌苔脉象

• 脉象：沉细
• 苔象：白腻质暗红

中医诊断

• 诊断：中风之后遗症期

西医诊断

• 诊断：脑梗死，脑出血

治疗方案