谭某医案

基本信息

• 患者姓名：谭某
• 性别：男
• 年龄：37岁
• 初诊日期：2014年4月30日

主诉与现病史

• 主诉：发现蛋白尿潜血2个月。
• 现病史：
  • 2个月前体检时发现尿检异常，尿常规：PRO:(2+), BLD:(2+)。
  • 时肝功肾功双肾彩超肿瘤标志物等均正常，不伴有水肿腰痛等。
  • 遂就诊于中国医科大学附属第一医院，以“慢性肾炎”收住院治疗。
  • 住院期间查尿常规：PRO:(2+), BLD:(2+)，肾穿示“系膜增生性肾小球肾炎”，肾功能及血浆白蛋白均正常，考虑“系膜增生性肾小球肾炎”，拟泼尼松治疗，患者拒绝并出院。
  • 出院后自觉乏力腰酸痛症状加重，伴泡沫尿，为寻求中西医结合系统治疗，遂就诊于我院。

既往史

• 慢性咽炎病史10年。

实验室检查

• 2014年2月25日肾穿示：系膜增生性肾小球肾炎，IgA肾病Lee分级Ⅲ级。
• 2014年3月3日血BUN:4.44mmol/L, Cr:91.7μmol/L, 尿PRO:(2+), BLD:(2+)。
• 2014年3月26日血BUN:4.64mmol/L, Cr:98.4μmol/L, 尿PRO:(2+), BLD:(2+)。
• 2014年4月28日血BUN:5.63mmol/L, Cr:105.5μmol/L, 尿PRO:(+), BLD:(2+); 24h尿蛋白定量：1.3g。

中医诊断与证候诊断

• 中医诊断：腰痛。
• 证候诊断：脾肾两虚兼血瘀。

西医诊断

• IgA肾病；慢性肾功能不全。

治疗方案