医案整理
基本信息
- 患者姓名：彭某某
- 性别：男
- 年龄：39岁
- 职业：驾驶员
- 住址：乐山市
- 初诊日期：1981年10月13日
主诉与现病史
- 主诉：左下肢疼痛1年，加重伴左膝肿胀半个月。
- 现病史：
- 1年前因受凉后出现左下肢疼痛不适，畏寒怕风，汗多，身痛乏力，不咳嗽，无咽痛、流涕等症。
- 经乐山某医院诊断为“风湿性关节炎”，经乌头汤和激素类药物治疗2个月余，症状略有缓解，但未坚持治疗。
- 近半个月来病情加重，出现左膝关节灼痛，肿胀不适，四处求医未效，单位要求离岗。
现在症
- 双足厥冷
- 左下肢筋骨灼热如火燎，疼痛游走
- 左膝关节肿大，伸屈不利
- 皮肤温度略高，午后疼痛加剧，入夜难忍
- 阴雨天病情加重
- 心烦，饮食大减，形体消瘦，卧床难步
- 二便正常
- 体温37.6℃
- 脉搏100次/分
- 左下肢屈伸困难
- 左膝关节肿胀隆起，触压痛明显
- 无杵状指
- 舌质红，苔白根黄
- 脉沉细而弦
西医诊断
- 风湿性关节炎
中医诊断
- 痹证
辨证
- 风湿郁久化热，正虚邪盛，阴阳失调