中医医案整理
基本信息
- 患者性别: 女
- 患者年龄: 47 岁
- 初诊日期: 2009 年 6 月 5 日
主诉
反复皮疹，颈面部上肢红斑，口唇裂纹，关节时有疼痛 6 年，2008 年 11 月被诊断为 “盘状红斑狼疮，浆细胞唇炎”，给予激素及免疫抑制剂药物治疗，病情反复，寻中医治疗。2 个月前右耳突聋，左耳听力下降，测听结果为双混合聋(双侧无法挂壁)交流困难。
既往史
- 2008 年 11 月被诊断为 “盘状红斑狼疮，浆细胞唇炎”，给予激素及免疫抑制剂药物治疗，病情反复。
体征
- 面部可见散在点片状盘状红斑疹，最大者约 5 cm × 6 cm
- 颈部及双上肢近端亦可见少量点状红斑
- 口腔内可见 4 ～ 5 个溃疡，色浅
- 周身大小关节未见异常
辅助检查
- 实验室检查: WBC 3. 5 × 109 / L，类风湿因子 73. 10 IU / mL，血抗核抗体( + ) ，ds-DNA ( + ) ，红细胞沉降率 52 mm / h
- 中医诊断: 红蝴蝶疮(脾肾不足、阴虚有热)
- 西医诊断: 系统性红斑狼疮