中医医案
患者信息
- 姓名：耿某
- 性别：男
- 年龄：62岁
- 初诊日期：1998年10月12日
主诉
左侧肢体活动欠利3个月。
现病史
- 发病时间：1998年7月5日
- 诱因：无明显诱因
- 主要症状：左侧肢体活动欠利
- 辅助检查：头颅CT示右丘脑、右侧脑室旁梗死，右基底节陈旧出血已吸收
- 治疗情况：经某医院输液（血栓通等药物)治疗后，症状无明显改善
- 刻下症：左侧肢体活动欠利，可扶杖行走，左上肢抬举受限，言语欠流利，纳可，眠多，二便调
- 体征：双侧深浅感觉正常，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力增高，左侧腱反射活跃，左侧霍夫曼征阳性，左侧巴氏征阳性，双侧颌反射阳性
- 舌象：舌澹暗
- 苔象：苔黄厚腻
- 脉象：脉沉滑缓
既往史
- 1994年：出现左侧肢体活动不利，经宣武医院诊断为“脑出血”，经治疗后痊愈
- 1997年：突发言语欠利，经中药治疗后症状改善
- 高血压病史：十余年
- 冠心病史：十余年
中医诊断
- 诊断：中风（风痰阻络）
西医诊断
- 诊断：脑梗死恢复期