中医医案整理
患者信息
- 姓名：郑某某
- 性别：男
- 年龄：57岁
- 职业：干部
初诊信息
- 日期：2003年9月26日
- 主诉：反复头昏10余年，右侧肢体乏力1个月
- 现病史：10年前因紧张并饮酒后出现头昏，未就诊。1个月前突发左下肢无力，口角左歪，到医院诊断为：①高血压；②脑梗死；③高血脂。在神经内科住院治疗。
- 症状：现右侧肢体无力，右下肢明显，纳少，口不干，无头昏、头痛及腰痛，大便日1行，舌澹，苔腻，脉沉小弦。家族中父母均患高血压，嗜烟酒。
- 体征：血压190/140mmHg, 神志清晰，口角左歪。心率：84次/分，A2>P2, 心界向左扩大。右下肢肌力3级，左下肢肌力4+级，巴宾斯基征(+)。核磁共振成像(MRI)示：双侧基底节区、丘脑多发性脑梗死，皮质下动脉硬化性脑病。
- 西医诊断：①高血压；②脑梗死；③高血脂。
- 中医诊断：中风（肝肾阴虚，瘀血阻络）
辨治
- 辨证：素有高血压，现年已半百，头发稀薄，肝肾已虚，阴虚不涵阳，则虚阳上亢；水不涵木，虚风内动，加之嗜酒，形肥之体，痰浊内生，故虚风夹痰上扰，风痰内动，瘀血阻络，此乃本虚标实之证。