刘某医案

基本信息

• 患者：刘某，男，26岁
• 首诊日期：1983年9月6日

首诊情况

1. 主诉

• 下肢水肿3天伴腰酸
• 9月3日下肢水肿，腰酸，口腻，纳食无味，小溲量少
• 2周前有感冒病史

2. 体征

• 检查：下肢水肿，按之凹陷难起
• 舌质偏澹，舌苔腻，脉细
• 尿常规：蛋白(+++)，细胞管型(+)

3. 辨证

• 水湿留淫中焦，脾胃气机不利，泛溢肌肤

4. 治法

• 健脾利水，清热渗湿

5. 处方

• 生白术9g
• 淮山药9g
• 陈佩梗5g
• 豆蔻3g
• 茯苓皮15g
• 薏苡仁根30g
• 石韦15g
• 大蓟根30g
• 莲须3g
• 芡实12g
• 泽泻9g
• 炒续断15g
• 接骨木30g
• 香谷芽12g
• 4剂，水煎服，每日2次

二诊情况

1. 日期

• 1983年9月10日

2. 主诉

• 水肿较退，头晕耳鸣，胃脘略感隐痛

3. 体征

• 舌苔薄腻，脉细
• 尿常规蛋白（十十），管型(+)

4. 处方

• 上方去泽泻
• 加炒白芍9g
• 炙甘草3g
• 佛手片5g
• 7剂，水煎服，每日2次

三诊情况

1. 日期

• 1983年9月18日

2. 主诉

• 耳鸣口澹，纳食无味，下肢酸楚

3. 体征

• 舌苔仍腻，脉细滑
• 尿常规蛋白(++)，管型(+)

4. 治法

• 健脾化湿，兼佐益肾清热

5. 处方

• 苍术9g
• 白术9g
• 陈佩梗9g
• 白蒺藜9g
• 白豆蔻（后下)3g
• 广郁金9g
• 薏苡仁根30g
• 石韦15g
• 大蓟根30g
• 佛手片5g
• 莲须3g
• 芡实12g
• 炒续断15g
• 炒陈皮5g
• 制半夏5g
• 接骨木30g
• 香谷芽12g
• 7剂，水煎服，每日2次

四诊情况

1. 日期

• 1983年9月25日

2. 主诉

• 诸症减而未净

3. 体征

• 舌苔白腻，脉细
• 尿常规蛋白（十）

4. 治法

• 守前法

5. 处方

• 上方再续7剂
• 后又服2个月后痊愈

按语

• 急性肾小球肾炎多由肾虚汗出逢风，或外感风邪，肺失治节所致。治疗当根据不同证候，精确辨证分型，莫以一概论之。