风湿病医案
患者信息
- 姓名：易X
- 性别：女
- 年龄：60岁
- 籍贯：湖南永顺县青坪镇
- 就诊日期：2009年6月9日
主诉
全身关节肌肉疼痛反复发作二年余。
现病史
- 发病时间：两年前冬春季多次受寒冷后
- 症状：全身关节、肌肉疼痛，疼痛性质为酸痛
- 缓解因素：在温暖环境中，疼痛可以缓解
- 发作情况：每遇寒冷、阴雨天气，关节肌肉疼痛辄发
- 严重程度：发作严重时，活动受限
- 伴随症状：无头痛发热，无咳嗽咯痰，无自汗盗汗，饮食可
- 睡眠情况：夜眠欠佳，尤其遇天气变化时则辗转难眠
- 二便情况：二便尚调
- 心肺功能：无心慌气喘
既往史
- 健康状况：既往身体健康，无特殊病史可询
体格检查
- 体温、脉搏、血压：均在正常范围
- 发育：可
- 营养：中等
- 神志：清晰
- 活动：尚自如
- 皮肤及巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头、颈、四肢、嵴柱：无畸形
- 关节肌肉：被动运动时，疼痛不明显；主动运动时，疼痛较着
- 心肺听诊：未见异常
- 腹部：软无压痛，肝脾未扪及
脉象与舌象
- 脉象：濡缓
- 舌象：质澹红，苔薄白
诊断
- 中医诊断：风湿痹痛症（风寒湿痹）
- 西医诊断：风湿性关节炎