医案整理

基本信息

• 患者姓名：曾某某
• 性别：女性
• 年龄：43岁
• 就诊日期：2010年04月01日
• 主诉：阵发性胸闷心悸8月余，加重一天

现病史

患者近8月来反复出现阵发性胸闷心悸，偶伴胸痛，每次持续数秒钟至数分钟不等。多次查心电图示：V4～V6导联T波改变，心肌酶谱、心梗三项、胸部CT正常。每次发作均与情绪波动有关，活动后无明显加重。平素工作压力大，精神易紧张。曾于外院诊断为心脏神经官能症，对症治疗后好转出院。昨晚10点左右，患者因家庭琐事出现心情烦闷，后出现阵发性心前区胸闷心悸，持续十几秒，气急，伴双上肢僵直，双手呈鹰爪样，发作后出虚汗。急至我院就诊，查心电图示：V4～V6导联T波改变；心肌酶谱、心梗三合一未见异常；为求进一步治疗收入院。

既往史

• 高血压病史：3年，血压最高180/120mmHg，现服用苯磺酸氨林地平，每日1次，每次5mg，血压控制在正常范围。
• 否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史。

体格检查

• 常规体格检查：未发现异常。

辅助检查

• 2010年1月6日外院冠脉CT：未见明显异常。
• 2010年2月6日查24小时动态心电图：V4～V6ST段改变，平均心率82次/分，最大心率140次/分，最慢心率51次/分。未及早搏。
• 2010年2月15日冠脉造影结果：冠脉未见明显异常。

西医诊断

• 心脏神经官能症
• 原发性高血压Ⅲ级，高危组

中医诊断

• 心悸病
• 痰热扰心，肝郁气滞证

按语

心脏神经官能症又称功能性心脏不适，是神经官能症的一种特殊类型。功能失常为主要表现，临床上多无器质性心脏病证据，精神因素在其发病上起着重要作用，通常合并焦虑等心理方面的障碍。中医学认为，本病可属心悸、胸痹、郁病等范畴。究其病因，主要责之于七情内伤、劳逸失度。而情志失调，最易伤肝，导致肝失疏泄，气不调达，血不畅行，造成气郁血瘀；肝病最易伤脾，肝脾不和，脾失运化，造成痰瘀内蕴；劳逸失度，损伤心脾，耗气伤阴，气阴两虚；心主血，血瘀血虚，心无所主，而发生本病。故其病位在心，与肝脾功能失调关系密切。

该患者临床表现为时常出现心悸胸口闷痛，胸腹部不适等，应与如下病证予以鉴别。