中医医案
患者信息
- 姓名：姜X
- 性别：男
- 年龄：4岁
- 住址：湖南永顺县石堤镇
- 就诊日期：2009年9月4日
主诉
食纳差、腹胀，消瘦三月余。
现病史
- 主诉：患儿之母代述。三个月前，因一次不慎而进食过量，食后又食冰激凌，当即引发腹泻，日行2-3次。此后即见进食明显减少，渐消瘦，时诉肚肚痛，并有腹胀现象，虽自购药喂服，但效果不着。目前每日大便仍在2次左右，稀溏，或不成型。
- 伴随症状：无发热，无汗出，无咳嗽。夜眠欠安稳，玩耍亦不如平日活跃。
既往史
- 既往体健，无特殊病史可询。
- 出生情况：系第一胎，足月顺产，新法接生，已接受相关免疫接种。母乳喂养，半岁添加辅食，1岁断奶。
体格检查
- 体温：36.8℃
- 发育：可，营养差，肌肤瘦削，面色苍黄。
- 精神状态：神志清晰，精神委顿，活动尚自如。
- 皮肤、巩膜：无黄染，周身浅表淋巴结不肿大。
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形。
- 心肺听诊：无异常。
- 腹部：膨隆，青筋显现，触诊柔软，肝脾未扪及，叩诊鼓音，无移动性浊音。
舌诊
- 舌质：澹
- 苔：白
- 指纹：澹白，达气关
诊断
- 中医诊断：疳积（脾虚胃弱）
- 西医诊断：慢性消化不良并营养不良