儿童锁骨骨折医案
患者信息
- 姓名：刘某
- 性别：男
- 年龄：6岁
- 职业：学生
- 入院日期：2015年05月18日
- 住院号：9169
主诉
摔伤致右肩部疼痛，活动不利7天。
现病史
患者于7天前在学校不慎摔倒，右肩部着地，导致局部肿痛，痛处固定，外观畸形，右肩关节活动功能受限，局部无骨质外露。伤后无昏迷，无头晕头痛，无胸闷心悸，无呼吸困难，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，无四肢厥冷、出冷汗。遂急送外院门诊，门诊医师摄Ⅹ线片示：右锁骨骨折，断端重迭移位。拟收入住院行手术治疗。患儿家长拒绝手术治疗。于今日求诊我院，门诊详细查体并摄X线片示：右锁骨骨折，骨折断端重迭移位。给予手法整复，患处辨证外敷草药，“8”字绷带外固定，三角巾悬吊胸前，以“右锁骨骨折”收住骨科。入院见：右肩关节处肿痛，痛处固定，右肩关节各个方向活动受限，无发热恶寒，无潮热盗汗，无头晕头痛，无呼吸困难，无胸闷心悸，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，精神尚好，纳寐尚好，二便调。
既往史
- 否认外伤及住院手术输血史
- 否认患有肝炎及肺结核等传染病病史
- 正常预防接种史
- 否认药物及食物过敏史
症状体征
- 神志清楚，精神尚好，表情自然，面色尚华，发育正常，形体中等，步行入院，查体合作，对答切题，言语清晰，呼吸平稳，气息均匀，舌澹苔薄，脉沉紧
- 右肩部肿胀，右锁骨压痛(++)，叩击痛(++)，可触及明显异常活动及骨擦音，右肩关节活动明显受限，活动度因疼痛无法配合检查
- 左上肢及双下肢关节活动正常，肌力及肌张力正常，末梢血运及皮肤感觉良好
影像检查
DR片（图106）提示：右锁骨骨折，断端重迭移位2.5cm。
诊断
- 西医诊断：右锁骨骨折
- 中医诊断：骨折
- 中医辨证：气滞血瘀，骨断筋伤