洪某医案
基本信息
- 患者姓名：洪某
- 性别：男
- 年龄：38岁
- 初诊日期：1976年2月25日
主诉
- 1972年颈项扭伤后，颈背部疼痛时重时轻。
- 1975年4月起，两手中指、环指、小指尺侧麻木有烧灼感，并逐渐发展至两前臂、腰背、两腿麻木。
- 头后仰伴有触电感。
- 行走困难。
- 1976年初起阵发性大小便潴留及失禁。
诊查
- 颈椎情况：颈椎挺直，第4~5椎体间隙压痛。
- 反射情况：两侧三头肌、二头肌反射能力下降。
- 感觉情况：两手中指、环指、小指尺侧至肘部感觉、痛觉均下降。
- 肌肉情况：肌肉无萎缩。
- 右胸4以下水平：痛觉下降。
- 两膝、跟腱反射：活跃并见阵挛。
- 行走情况：呈剪式步态。
- 影像学检查：椎管碘油造影X线片提示：第4~6颈椎间盘突出症。
- 舌象：澹白，苔薄腻。
- 脉象：沉细。
辨证
- 证型：肝肾不足，气血两亏，风寒湿乘虚袭入，阻滞隧络。