腰椎间盘突出症术后医案
患者信息
- 姓名：李某某
- 性别：男
- 年龄：31岁
- 婚姻状况：已婚
- 职业：职员
初诊信息
- 日期：2012年5月9日
- 主诉：腰痛伴左下肢麻木1个月余
- 现病史：
- 患者曾有腰痛史，在当地CT诊断为腰椎间盘突出，7年前行后路腰5骶1髓核摘除手术，术后腰痛伴左下肢麻木症状缓解。
- 1个月前，稍有不慎，诱发腰部疼痛又作，左下肢麻木，胃纳、二便均可。
- 查体：
- 腰4、5棘突旁压痛明显
- 直腿抬高试验左50°、右80°
- 左侧跟腱腱反射减退
- 双下肢肌力V级，肌张力及皮肤感觉正常
- 舌象：澹紫
- 苔象：薄白
- 脉象：弦细
- 辅助检查：腰椎磁共振(MRI)示：腰5骶1椎间盘突出
- 中医诊断：腰痛（气血瘀滞，经脉不遂）
- 西医诊断：腰椎间盘突出症术后
辨证论治
- 辨证分析：患者素有腰痛病史，并有腰部手术外伤史。外伤可致局部经络不通，气血运行不畅，不通则痛，故辨证为气血瘀滞，经脉不遂。