冠心病心绞痛医案
患者信息
- 姓名：澹某某
- 性别：男
- 年龄：69岁
- 就诊时间：2009.03.05
主诉
发作性心前区不适12年，加重伴头晕1周。
现病史
12年前患者因劳累出现心前区闷痛不适，曾在我院住院检查诊断为冠心病，给予营养心肌及活血化瘀等治疗病情好转，平素间断口服复方丹参片，上症时轻时重。1周前因生气心前区不适加重，伴头晕头胀不适，无恶心及呕吐。
既往史
- 高血压病史：8年，血压最高170/100mmHg, 平素口服硝苯地平缓释片，血压控制一般。
- 否认肝炎、结核等传染病史。
- 否认糖尿病史。
- 否认外伤、手术及输血史。
- 过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史。
体格检查
- 血压：140/90mmHg
- 神志：清，精神差
- 面色：潮红
- 营养：中等
- 全身皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 双瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 咽：红，无充血
- 双扁桃体：无肿大
- 颈：软无抵抗
- 气管：居中
- 甲状腺：不大
- 胸廓：对称
- 双肺：呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心界：左下扩大
- 心率：82次/分，律齐
- 心音：低钝
- 腹：软，无压痛及反跳痛
- 肝脾：肋下未及
- 双肾区：无叩击痛
- 双下肢：无水肿
- 舌：暗红，苔薄白
- 脉：弦涩
辅助检查
- 心电图：窦性心律，心肌缺血
中医诊断
- 诊断：胸痹
证候诊断
- 证候：气滞血瘀
西医诊断
- 诊断：冠心病，稳定型心绞痛