伊某某医案
患者信息
- 姓名：伊某某
- 性别：女
- 年龄：69岁
- 就诊时间：2009.02.28
主诉
阵发性胸闷痛1年，加重2周。
现病史
1年前患者阵发性胸闷痛不适，曾在外院检查诊断为冠心病，心绞痛，自服复方丹参片，疗效一般，上症时轻时重。2周前胸闷痛加重，胸闷如窒，活动则加重，饮食一般，休息差。
既往史
- 2型糖尿病史：2005年发现，目前胰岛素治疗，早10U,晚12U,血糖控制可。
- 否认肝炎、结核等传染病史。
- 否认高血压病史。
- 否认外伤、手术及输血史。
体格检查
- 血压：130/70mmHg
- 神志：清，精神差
- 面色：澹红
- 营养：中等，形体偏胖
- 全身皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 双瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 咽：红，无充血
- 双扁桃体：无肿大
- 颈：软无抵抗
- 气管：居中
- 甲状腺：不大
- 胸廓：对称
- 双肺：呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心界：不大
- 心率：63次/分，律齐，心音低钝
- 腹：软，无压痛及反跳痛
- 肝脾：肋下未及
- 双肾区：无叩击痛
- 双下肢：无水肿
- 舌：暗红
- 苔：薄白
- 脉：沉细
辅助检查
- 心电图：窦性心律，ST-T异常改变
中医诊断
- 胸痹
证候诊断
- 气滞血瘀
西医诊断
- 冠心病
- 心绞痛
- 2型糖尿病