中医医案整理

基本信息

• 患者姓名：邓某
• 性别：男
• 年龄：42岁
• 住址：衡阳县演陂镇
• 就诊时间：2008年8月8日

初诊（2008年8月8日）

1. 主诉

腹胀纳差反复发作五年，又发十天。

2. 现病史

2003年始在衡阳县某医院确诊患“乙肝后肝硬化”，多次在衡阳县、衡阳市各医院住院治疗。现头晕乏力，腹胀，口干口苦，纳食差，睡眠差，小便少，大便溏。

3. 体查

• 神清合作
• 肝病面容，皮肤、巩膜轻度黄染
• 心肺（一）
• 肝肋下未扪及，肝区无叩击痛
• 脾肋下2cm扪及，质软，边缘清
• 腹稍膨隆，叩移动性浊音阳性
• 双下肢轻度浮肿

4. 辅助检查

• 肝功能报告：ALT:58.75mmol/L, AST:47.68mmol/L, TP:56.9g/L, A:26.4g/L, G:30g/L
• 肝纤四项指标报告：HA:517.5mg/L, PCⅢ：481.9μg/L, LN:317.4μg/L
• B超报告：肝硬化腹水

5. 辨证

脾气虚损，水饮停留。

6. 治法

健脾益气，利水消肿。

7. 方药

• 太子参20g
• 黄芪30g
• 陈皮10g
• 大腹皮15g
• 茯苓皮40g
• 桑白皮15g
• 姜皮10g
• 车前草20g
• 川牛膝30g
• 龙胆草10g
• 白茅根20g
• 牵牛子6g
• 岗梅10g
• 大青叶15g
• 虎杖15g
• 半枝莲15g
• 10剂，每日一剂，分两次服

8. 指导

加强营养。

二诊（2008年8月29日）

1. 主诉

服药后，尿量大增，口干口苦好转，纳食较前好转。仍疲乏无力，腹胀。

2. 体查

• 舌质红，苔薄黄
• 脉弦细

3. 辅助检查

• B超报告：肝硬化，腹水消退

4. 治法

健脾益气，利水消肿。

5. 方药

• 太子参30g
• 党参30g
• 黄芪30g
• 陈皮10g
• 大腹皮20g
• 茯苓30g
• 白术30g
• 川牛膝20g
• 白茅根20g
• 虎杖15g
• 半枝莲15g
• 米仁20g
• 炮山甲10g
• 甘草5g
• 楮实子15g
• 枸杞15g
• 女贞子15g
• 山楂20g
• 煅瓦愣15g
• 15剂，每日一剂，分两次服

三诊（2008年9月20日）

1. 主诉

精神好转，食纳改善。

2. 体查

• 舌质红，苔薄黄
• 脉弦细

3. 辅助检查

• B超报告：肝硬化，腹水消退

4. 方药

• 太子参30g
• 党参30g
• 黄芪30g
• 陈皮10g
• 大腹皮20g
• 茯苓30g
• 白术30g
• 川牛膝20g
• 白茅根20g
• 虎杖15g
• 半枝莲15g
• 米仁20g
• 炮山甲10g
• 甘草5g
• 楮实子15g
• 枸杞15g
• 女贞子15g
• 山楂20g
• 煅瓦愣15g
• 15剂，每日一剂，分两次服

随访

患者随访1年，未再出现腹水。

按语

肝硬化腹水属臌胀范畴，临证时不能单纯一味利水，《丹溪心法》曰：“病者苦于胀疾，喜行利药，以求通快，不知宽得一日半日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气衰矣”。病性属于本虚标实，治疗上总以功补兼施为原则。该例患者以“五皮饮”利水消肿，牵牛子竣下逐水，川牛膝、白茅根、虎杖活血利水，用大剂量太子参、黄芪补气扶正以助利水。二诊尿量增加，遵“衰其大半而止”去牵牛子，并加党参白术健脾益气，选薏苡仁澹渗利湿。三诊时在腹水渐消退后又选用炮穿山甲、煅瓦愣等软坚散结，添枸杞、楮实子、女贞子滋阴补虚，以防渗利伤阴。整个治疗前后衔接分明，遵理守法，疗效亦可。