袁某医案
基本信息
- 患者姓名：袁某
- 性别：女
- 年龄：5岁
- 就诊时间：2008.11.27
主诉
阵发性气短2周。
现病史
2周前小孩发热后出现发作性气短不适，活动后加重，曾在当地检查考虑病毒性心肌炎，经休息等治疗后疗效欠佳。为求中医药治疗。目前患者活动后气短，全身乏力，纳差。
既往史
- 否认肝炎、结核等传染病史
- 按计划预防接种史
- 否认外伤、手术及输血史
- 否认药物、食物及花粉等过敏史
体格检查
- 血压：100/60mmHg
- 神志：清
- 精神：较差
- 面色：澹红
- 营养：中等
- 发育：正常
- 形体：中等
- 全身皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 双瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 咽：红，无充血
- 双扁桃体：无肿大
- 颈：软无抵抗
- 气管：居中
- 甲状腺：不大
- 胸廓：对称
- 双肺：呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心率：110次/分
- 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
- 腹：软，无压痛及反跳痛
- 双下肢：无水肿
- 舌：澹红
- 苔：薄白
- 脉：细弱
辅助检查
- 心电图：窦性心律不齐，心动过速110次/分
中医诊断
- 诊断：心悸
证候诊断
- 证候：气阴亏虚
西医诊断
- 诊断：病毒性心肌炎