中医医案
患者信息
- 性别: 男
- 年龄: 45岁
- 主诉: 乏力纳差、上腹不适6月，加重伴身、目、尿黄1月
- 入院时间: 2013年6月27日
病史
患者乙肝病毒携带20余年，6月前因劳累后出现乏力、纳差、上腹不适等症状。5月底复发并出现黄疸，至当地医院住院予抗病毒、护肝、退黄、对症治疗(恩替卡韦、异甘草酸镁针、凯时针等)，效果欠佳。
体征
- 症状: 重度乏力，胸闷气急，纳呆，食入即吐，轻度腹胀，口干，身、目呈深黄色，尿黄，大便每日4～5次
- 体征: 右肺底呼吸音低，移动性浊音阳性，双下肢水肿
- 舌象: 舌暗红、苔黄腻
- 辅助检查:
- 谷丙转氨酶(ALT)1200U/L左右
- 总胆红素(TBIL)423.7μmol/L
- 结合胆红素(DBIL)245.8μmol/L
- 凝血酶原时间(PT)18.9s
- B超提示: 右侧大量胸腔积液
入院诊断
- 西医诊断: 肝炎后肝硬化、肝衰竭
- 中医诊断: 黄疸(气阴亏虚、湿热内蕴证)
初步治疗
- 药物:
- 茵陈20g
- 赤芍30g
- 炒柴胡8g
- 制半夏8g
- 太子参30g
- 干姜10g
- 蜜桂枝10g
- 薏苡仁20g
- 茯苓15g
- 生葛根30g
- 白术12g
- 大枣10g
- 厚朴花10g
- 焦六曲6g
- 芦根15g
- 蜜甘草8g