医案整理
基本信息
- 患者姓名：赵××
- 性别：男
- 年龄：5岁
- 初诊日期：1987年10月4日
主诉
其父代诉：下肢痿软无力、上肢抬举困难10余天。
病史
- 发病时间：1987年8月
- 主要症状：走路不正常，走路两腿发软，上肢无力，抬举困难，两手握拳无力，并呈进行性加重，以致发展成瘫痪，兼有呼吸困难。
- 既往病史：曾患疟疾，经治疗后已经痊愈。
体征
- 神志：清楚
- 发育：中等
- 营养：一般
- 瞳孔：双侧等大同圆，对光反射良好
- 腹部：柔软，肝脾未触及
- 反射：提睾反射消失，腹壁、足蹠、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射均消失
- 感觉：四肢末端深感觉迟钝
- 病理反射：未引出
- 舌象：质澹红，苔薄白
- 脉象：沉迟
- 血常规：白细胞13.5×10*9/L(13500/mm8)，中性0.81(81%)，淋巴0.19(19%)
诊断
- 中医诊断：痿证（感染性多发性神经根炎）
- 证型：气血亏损型